Jaskra – jak chirurgia chroni nerw wzrokowy?

Specjaliści szacują, że jaskrą dotkniętych jest w Polsce 750 do 900 tys. osób ale leczy się niespełna połowa. Wiele nie wie, że choruje, ponieważ na badania zgłaszają się dopiero wówczas, gdy choroba poczyniła nieodwracalne zmiany.

Nerw wzrokowy – nerw wychodzący z gałki ocznej, pośredniczący w przewodzeniu impulsów nerwowych z oka do kory wzrokowej mózgu; bierze udział w przekształceniu impulsów z siatkówki na właściwy obraz tego, na co patrzymy, powstający w mózgu.

– Jaskra to grupa chorób, o różnym mechanizmie powstania, w których dochodzi do stopniowego niszczenia nerwu wzrokowego. Skutkiem jest ograniczenie pola widzenia, w końcu utrata wzroku – tłumaczy specjalista okulistyki prof. Jacek P. Szaflik. Jaskra jest podstępna, najczęściej nie daje objawów, tylko kradnie wzrok. Gdy zaczynamy gorzej widzieć, zniszczonych jest już 60–70% włókien nerwu wzrokowego. Powoli, początkowo niemal niedostrzeżenie, rozmywają się lub zanikają elementy na brzegach tego, na co patrzymy, w końcu widzimy tylko centralny fragment, jakbyśmy spoglądali przez lunetę (stąd nazwa: widzenie lunetowe).

W jaki sposób rozwija się jaskra? Odpowiednie naprężenie gałki ocznej zapewnia ciecz wodnista – przezroczysty płyn produkowany w oku przez tzw. ciało rzęskowe. Gdy oko jest zdrowe, ciecz wodnista odpływa do krwiobiegu w miejscu pomiędzy tęczówką a rogówką – to tzw. kąt przesączania. Ograniczenie odpływu powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Zbyt duże ciśnienie prowadzi do ucisku na nerw wzrokowy, a jego uszkodzenie powoduje ślepotę.

Jednak ciśnienie to niejedyny czynnik zwiększający ryzyko jaskry. Co więcej, u wielu osób z podwyższonym ciśnieniem wewnątrz gałki oka, jaskra się nie rozwija, a u części tych, którzy mają jaskrę, ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest podwyższone. Zachorować może każdy, bez względu na wiek. Ale bardziej – prócz osób, które mają podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe w oku – narażeni są ci, u których choroba występuje w rodzinie oraz osoby, które skończyły 35 lat, mają zbyt wysokie stężenie cholesterolu albo triglicerydów we krwi, niskie ciśnienie tętnicze, a także nieuregulowane zbyt wysokie ciśnienie krwi, cukrzycę, miewający migreny lub zimne dłonie i stopy, krótkowidze. Jaskrze sprzyja również stres.

– Na wygraną z jaskrą składają się cztery elementy: wczesne wykrycie, dobra diagnostyka, właściwe leczenie oraz kontrolne badania okulistyczne. Celem leczenia jest zachowanie widzenia do końca życia w stopniu umożliwiającym pacjentowi normalne funkcjonowanie – mówi prof. Jacek P. Szaflik.

Jaskra – w uproszczeniu – dzieli się na dwa rodzaje: to jaskra otwartego lub zamkniętego kąta. Kąt przesączania, przypomnijmy, to miejsce między rogówką a tęczówką, w którym ciecz wodnista odpływa do krwiobiegu. W miejscu tego odpływu znajduje się struktura przypominająca kratkę odpływową, tzw. beleczkowanie. Jeżeli odpływ jest utrudniony z powodu niedrożności beleczkowania, mamy do czynienia z jaskrą otwartego kąta. Jeśli zaś beleczkowanie jest drożne, ale tęczówka styka się z rogówką zamykając do niego dostęp, lekarz rozpoznaje jaskrę zamkniętego kąta.

Przebieg choroby, a także leczenie – farmakologiczne, laserowe lub operacyjne – zależy od rodzaju jaskry.

– Jaskra zamkniętego kąta zwykle szybciej daje objawy. Ciśnienia zaczynają rosnąć na tyle gwałtownie, że powodują ból. Taki ostry atak jaskry jest stanem zagrożenia wzroku, ale równocześnie zmusza pacjenta do wizyty u okulisty, co pozwala na zdemaskowanie choroby – tłumaczy prof. Jacek P. Szaflik. – Natomiast jaskra otwartego kąta przebiega w sposób całkowicie podstępny, niebolesny, ubytki w polu widzenia są zwykle niewidzialne bardzo długo, prawie aż do skrajnych stadiów. W związku z czym, jeśli człowiek nie korzysta z badań profilaktycznych, bywa wykrywana przypadkiem albo wtedy, kiedy na ratowanie wzroku jest już za późno.

Podstawowa terapia opiera się na lekach w postaci kropli, obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Ważne jest, by przyjmować je systematycznie i podawać prawidłowo. Lek należy zakroplić do zewnętrznego kącika oka, po czym zamknąć powiekę i ucisnąć wewnętrzny kącik, by lekarstwo nie wchłonęło się do krwiobiegu, tylko przeniknęło tam, gdzie powinno, czyli do wnętrza oka – trwa to ok. dwóch minut.

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego, jeżeli pacjent przyjmuje co najmniej trzy leki przeciwjaskrowe lub równolegle z jaskrą występuje u niego zaćma, jest to wskazanie do operacji. – Nawet jeżeli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest unormowane, ale chory stosuje co najmniej trzy leki przeciwjaskrowe, to jest to tak duża farmakologiczna stała interwencja, że jest wskazaniem do rozważenia zabiegu operacyjnego – mówi prof. Jacek P. Szaflik. – Tym bardziej, że krople nie cofają zmian, które już nastąpiły. Przy tym mogą wystąpić działania niepożądane, a jednym z nich, niestety, jest drażniące, toksyczne działanie na spojówkę oka. W efekcie, długotrwałe stosowanie kropli obniża skuteczność zabiegów operacyjnych. Jeśli chirurgicznie wytwarzamy przetokę, gdzie odpływa ciecz wodnista, to spojówka, która długo była poddawana działaniu kropli, ma znacznie większą skłonność do zarastania tej przetoki – wyjaśnia.

Zabiegi laserowe czy operacyjne polegają na utworzeniu drogi odpływu dla cieczy wodnistej w obszarze beleczkowania lub przez wycięcie dziurki w tęczówce. Jednym z najskuteczniejszych nowoczesnych zabiegów jest tzw. kanaloplastyka. Chirurg okulista poszerza kanał Schlemma (przez który w warunkach prawidłowej fizjologii ciecz wodnista spływa do układu krążenia) i z pomocą cewnika wprowadza do niego nić – ta, zawiązana, napina kanał Schlemma i udrażnia drogę odpływu cieczy wodnistej. To pomoc przy jaskrze otwartego kąta. W przypadku przylegania tęczówki do rogówki, możliwa jest wymiana naturalnej soczewki pacjenta na sztuczną, dzięki czemu powiększa się przestrzeń między tęczówką a rogówką, co otwiera dostęp do kąta przesączania, a więc pozwala na obniżenie ciśnienia wewnątrz gałki ocznej.

– Ciekawą techniką chirurgiczną, którą stosujemy w naszym szpitalu – bardzo skuteczną u pacjentów z jaskrą wąskiego kąta – jest cyklofotokoagulacja endoskopowa. Kiedy wymieniamy soczewkę, równocześnie działamy laserem na wyrostki ciała rzęskowego, czyli tę część oka, która produkuje ciecz wodnistą. To z jednej strony zmniejsza trochę wydzielanie cieczy wodnistej, a więc obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe, z drugiej – na zasadzie skurczu – jeszcze bardziej odciąga tęczówkę, a więc bardziej otwiera kąt przesączania – mówi prof. Jacek P. Szaflik. – W cięższych przypadkach coraz większą uwagę zwraca się właśnie na laserowe zabiegi cyklodestrukcyjne (wykonywane przez twardówkę albo endoskopowo, czyli od środka), w czasie których niszcząc laserem część wyrostków ciała rzęskowego, zmniejszamy wydzielanie w nich cieczy wodnistej i tym samym przyczyniamy się do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego – dodaje.

Gdy jaskra jest bardzo zaawansowana i nie jest możliwe obniżenie ciśnienia innymi metodami, na twardówkę wszczepiane są zastawkowe systemy drenujące, odprowadzające ciecz wodnistą pod spojówkę.

W chirurgicznym leczeniu jaskry pomagają najnowsze technologie, na przykład implanty, jak mini Ex-Press czy XEN Gel. W Polsce najwięcej zabiegów z wszczepieniem stentów XEN Gel przeprowadził prof. Jacek P. Szaflik – z procedury mogli skorzystać pacjenci Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jak wygląda zabieg? Poprzez małe nacięcie w rogówce, chirurg okulista wprowadza miniaturową żelową rureczkę o długości 6 mm i średnicy 40 mikronów (tysięcznych części milimetra). Implant pozwala na odpływ cieczy wodnistej pod spojówkę, w efekcie – obniżenie ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Zabiegi z zastosowaniem implantów są mniej obciążające dla organizmu pacjenta i umożliwiają szybszą regenerację niż klasyczne, przeprowadzane wcześniej operacje.

Kolejne nowości – światowe i europejskie – to „inteligentne” soczewki, pompy i kapsułki. W celach naukowych, jeszcze nie do rutynowej diagnostyki, wykorzystywana jest soczewka, która sama mierzy ciśnienie w gałce ocznej – ma znak CE i jest już zakładana pacjentom. W badaniach przedklinicznych natomiast znajdują się miniaturowe pompy podające lek do oka oraz kapsułki ze zmodyfikowanymi genetycznie komórkami, które same produkują lekarstwo. Wszystko wskazuje na to, że medycyna będzie podążać w tym kierunku.

Inf. Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia