Wzór wniosku o wszczęcie postępowania:
…………………………………… …………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy. Miejscowość , data
…………………………………………………….
Adres wnioskodawcy, tel.
…………………………………………………………………..
Gminna Komisja
Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
w Dobrzeniu Wielkim,
ul. Namysłowska 44
46-081 Dobrzeń Wielki
Wniosek
o wszczęcie postępowania wobec osoby nadużywającej alkoholu, zmierzającego do podjęcia leczenia w zakładzie lecznictwa odwykowego.
Zwracam się z prośbą o podjęcie działań zmierzających do poddania się leczeniu
w zakładzie lecznictwa odwykowego przez …………………………………………………………………………… ,
(imię i nazwisko osoby zgłaszanej)
zam. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. .
(adres osoby zgłaszanej)
Prośbę swą uzasadniam następująco :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Informacje dodatkowe: